Istmocele o defecto de la cicatriz de la cesárea

Durante la práctica clínica diaria, no es raro encontrar un área econegativa, generalmente de forma triangular con el vértice dirigido hacia la vejiga y de diferentes tamaños, a nivel de la cicatriz de la cesárea anterior. Esta imagen ecográfica, definida como istmocele, corresponde a un defecto de cicatrización a nivel ístmico tras la realización de una cesárea. Lo que realmente se produce, es una saculación localizada a nivel de la pared anterior del istmo uterino, justo en el área de la cicatriz de una cesárea previa.

La importancia del istmocele radica por una parte en su relación con los cuadros de sangrado uterino anormal que son típicamente postmenstruales, y por otra en su relación con cuadros de esterilidad secundaria. Refiriéndonos al sangrado, parece que el mecanismo principal es que el istmocele actúa como un reservorio que dificulta la salida del flujo menstrual; además de existir una mínima producción sanguinolenta “in situ” derivada del aumento de vascularización local a nivel del fondo del istmocele y una alteración en la contractilidad uterina a dicho nivel. En cuanto a la relación entre el istmocele y los cuadros de esterilidad secundaria, la persistencia de flujo menstrual a nivel cervical puede influir negativamente sobre el moco cervical, interfiriendo el transporte espermático, así como influyendo, en los casos en los que se asocia a hematometra, en la implantación.

La aparición del istmocele está claramente relacionada con la realización de una cesárea con anterioridad, estableciéndose como una complicación de la misma, aun así, permanecen poco claros los mecanismos por los que se llega a producir realmente este defecto en algunas mujeres y en otras no. Se han postulado varios mecanismos que podrían estar relacionados con la aparición del istmocele, como la diferencia de grosor entre los labios anterior y posterior de la histerotomía, los distintos tipos de material utilizados y los tipos de sutura empleadas. Parece que cuanto más isquémica sea el tipo de sutura empleada, mayor es la posibilidad de que se desarrolle un istmocele, lo cual nos lleva a plantearnos si el aumento del uso de técnica de cierre de la histerotomía con 2 hemisuturas continuas tenga relación con la aparición de esta patología.

El diagnóstico del istmocele se basa en la clínica y sobre todo en la relación de pruebas complementarias como la ecografía, la histerosonografía y la histeroscopia. La ecografía demuestra la existencia de un área econegativa, generalmente de forma triangular, localizada a nivel ístmico con el vértice de la misma dirigida hacia la vejiga. Este istmocele es ecográficamente más evidente si se realiza la ecografía en fase postmenstrual, ya que el acumulo hemático en su interior, facilita su visión como área econegativa ecográfica. Las medidas que habitualmente se realizan de este área econegativa, son las tendentes a medir su área, siguiendo la formula (base x altura/2), clasificando según el resultado los istmoceles en 3 grados, grado 1 cuando el área es menor de 15 mm², Grado 2 entre 16 y 24 mm² y grado 3 cuando es mayor de 25 mm².
La histerosonografía permite, al introducir liquido a nivel intrauterino, la visión del istmocele incluso en momentos del ciclo en los que no existe el acumulo hemático en su interior.
La histeroscopia se considera la técnica “Gold Standart” para el diagnóstico del istmocele. La histeroscopia pone de manifiesto la visualización de los bordes anterior y posterior del mismo, que algunos autores definen como un arco anterior y otro posterior; el istmocele es en realidad, el área contenida entre estos dos arcos.

Varios son los tratamientos propuestos encaminados a resolver la sintomatología asociada al istmocele, en especial el sangrado y la esterilidad secundaria. El uso de tratamiento hormonal ha evidenciado una disminución en la duración del sangrado postmenstrual y una mejoría con respecto a la sintomatología asociada, aunque no produce la total desaparición de los síntomas y se han mostrado menos eficaz que el tratamiento quirúrgico. Algunos artículos hacen referencia a la vía laparoscópica e incluso transvaginal para resolución de la dehiscencia de la cicatriz de una cesárea anterior.

La istmoplastia es el nombre dado al tratamiento corrector del istmocele por vía histeroscópica, se realiza utilizando el resector con asa de corte como herramienta quirúrgica. La técnica quirúrgica descrita por primera vez por Fernández en 1996 en la 25 reunión anual de la AAGL, consiste en remodelar la saculación “poniendo a plano” el área del istmocele desde el fondo del mismo hacia el orificio cervical externo. La técnica quirúrgica se realiza de manera extremadamente delicada y de forma muy superficial, teniendo en cuenta que la cúpula del istmocele se encuentra en estrecho contacto con la vejiga y las zonas laterales del defecto con la fascia vascular de las arterias uterinas (1). Fabres, además de realizar la resección del tejido fibrótico, propuso el tratamiento del tejido localizado en el fondo del defecto mediante la fulguración local de los vasos dilatados así como el tejido inflamatorio, responsables de la producción “in situ”.
Los últimos estudios ponen de manifiesto que la resolución quirúrgica del istmocele soluciona los cuadros de metrorragia postmenstrual, desapareciendo o disminuyendo esta en la inmensa mayoría de las pacientes. Es importante destacar también que tras la cirugía, algunas pacientes restauran su fertilidad, obteniéndose en estas pacientes embarazo en los primeros 6-12 meses tras la corrección quirúrgica.
CONCLUSIONES
Con la corrección quirúrgica del istmocele se trata de evitar la retención de flujo menstrual a nivel del defecto, solucionando el cuadro de sangrado postmenstrual y sus consecuencias derivadas. El abordaje histeroscópico es un tratamiento sintomático, mientras que el tratamiento laparoscópico o por vía vaginal tiene como objetivo reparar el defecto, por lo que se considera un tratamiento reparador.
Como norma general, se acepta que en aquellos casos en los que el grosor del miometrio residual a nivel de la cúpula del istmocele es mayor de 3 mm, el abordaje histeroscópico del mismo constituye una opción adecuada y segura. Sin embargo, si el grosor endometrial a dicho nivel es menor de 3 mm, debería elegirse el abordaje laparoscópico por el riesgo de perforación uterina y con el objetivo de reforzar la pared uterina a dicho nivel.
Tras la corrección quirúrgica surgen nuevos interrogantes, como si es posible un parto espontáneo tras la realización de la istmoplastia o bien si esta se considera como un área de poca resistencia y está indicada la realización de una cesárea electiva. La recomendación del Global Congress es la realización de una cesárea electiva no más tarde de la semana 38 de gestación debido al riesgo existente de rotura uterina.
Es importante tener en cuenta que los cuadros de sangrado postmenstrual en pacientes con antecedentes de una cesárea previa pueden estar en relación con la existencia de un istmocele y que también pueden ser causa de esterilidad secundaria. Recordar igualmente que la única solución es quirúrgica y que los tratamientos hormonales no solucionan el problema.

Dr. Luis Alonso