El dilema del Septo Cervical o cuando te dicen que tienes dos cuellos uterinos……

La corrección quirúrgica de las malformaciones uterinas supone una de las principales indicaciones de la cirugía histeroscópica. Es difícil establecer la verdadera prevalencia de esta patología por dos motivos principales, por un lado por las diferentes definiciones utilizadas, y por otro por los diversos métodos utilizados para el diagnóstico. Los datos de la revisión realizada por Chang sobre 94 estudios observacionales que incluían un total de 89,861 mujeres, observaron que la prevalencia fue de un 5,5% en la población general, 8,0% en infértiles, 13,3% en aquellas con historia de abortos y de hasta un 24,5% en mujeres con abortos e infertilidad [Chan YY, Jayaprakasan K, Zamora J, Thornton JG, Raine- Fenning N, Coomarasamy A. The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review. Hum Reprod Update. 2011;17(6):761-71. ]

Según los resultados del estudio de Grimbizis, la malformación uterina más frecuente es el útero septo, que supone el 34,9% del total de las malformaciones uterinas, seguido del bicorne con un 26% y el arcuato con un 18,3%. El 20,8% restante correspondería al resto de malformaciones uterinas. [Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update. 2001; 7(2):161-74.].

Resultados similares a los anteriormente descritos son los obtenidos por Raga [Raga F, Bauset C, Remohi J, Bonilla-Musoles F, Simon C, Pellicer A. Reproductive impact of congenital Müllerian anomalies. Hum Reprod. 1997;12(10):2277-81.] En este trabajo observaron que el 60% de las malformaciones uterinas corresponden a útero septo o arcuato, estableciendo así que la mayoría de las malformaciones uterinas pueden ser abordadas por vía histeroscópica.

Clásicamente, el útero septo se ha dividido en completo y parcial. El septo completo divide totalmente la cavidad uterina, alcanzando el OCI mientras que el septo parcial da como resultado una división “incompleta” de la cavidad uterina. Así se clasificó como clase V (Va completo y Vb parcial) en la clasificación de malformaciones uterinas de la Sociedad Americana de Fertilidad.

En determinadas ocasiones el útero septo se asocia a un septo cervical e incluso a un tabique vaginal. Quizás el primer caso publicado corresponde al de McBean [McBean JH, Brumsted JR. Septate uterus with cervical duplication: a rare malformation. Fertil Steril. 1994;62(2):415-7.] Desde esa publicación, los casos publicados en la literatura no superan los 300.

Captura

La existencia de doble cérvix se puede asociar a diferentes anomalías uterinas como el útero didelfo, el útero bicorne y el útero septo. La existencia de útero septo completo en casos de doble cérvix es probablemente la asociación más frecuente, seguida muy a corta distancia del útero didelfo, mucho menos frecuente es el útero bicorne. Y aunque una separación de ambos cérvix de más de 1,5 centímetros es más frecuente en los casos de útero didelfo, esto no es una regla válida, y debe realizarse un estudio más completo para determinar exactamente el tipo de malformación asociada [Smith, B. C., et al. (2014). “Double cervix: clarifying a diagnostic dilemma.” Am J Obstet Gynecol 211(1): 26 e21-25.].

Son varias las técnicas de imagen utilizadas para el diagnóstico de las anomalías tanto uterinas como cervicales presentando distinto grado de exactitud diagnóstica. La ecografía 2D y la histerosalpingografía tienen un grado de diagnóstico menor a la resonancia magnética, a la que se le atribuye una exactitud para el diagnóstico de anomalías müllerianas entre un 96-100%, además la RMN permite el estudio del sistema urinario, que en determinadas ocasiones presenta malformaciones asociadas. El uso de la ecografía 3D ofrece cifras de exactitud diagnóstica similares a las de la RMN.

La mayor serie de pacientes con útero septo completo, duplicidad vaginal y tabique vaginal corresponde a Heinonen [Heinonen, P. K. (2006). “Complete septate uterus with longitudinal vaginal septum.” Fertil Steril 85(3): 700-705.]. En este trabajo comparó los resultados reproductivos, las implicaciones clínicas y las consecuencias de esta variante de útero septo. Se trata de un estudio descriptivo de 67 pacientes en el que observaron que esta malformación no se relacionaba con infertilidad primaria. En cuanto a los resultados obstétricos, la tasa de aborto espontáneo fue del 27%, la de parto pretérmino del 12% y la de recién nacido vivo del 72%. Solo 4 de estas mujeres fueron sometidas a metroplastia, 3 por vía histeroscópica y 1 mediante técnica de Jones.

septo vaginal

No es raro la existencia de malformaciones del sistema urinario en estas pacientes, los estudios de Hainonen demostraron la existencia de malformaciones renales en 11 pacientes (20%) de 55 estudiadas, siendo la existencia de doble uréter la más frecuente.

La técnica quirúrgica con preservación del septo cervical fue descrita por Rock [Rock, J. A., et al. (1999). “Hysteroscopic metroplasty of the Class Va uterus with preservation of the cervical septum.” Fertil Steril 72(5): 942-945.] en una serie de 21 pacientes. La descripción de la técnica es la siguiente: tras la dilatación cervical se introduce una sonda de Foley o un dilatador en una de las cavidades que sirven como guía para la sección de la parte corporal del septo. Posteriormente introducían el resectoscopio con una asa de Collins en la otra cavidad, y se incidía el septo intrauterino a nivel supracervical. El catéter de Foley servía como guía, y una vez iniciada la unificación de las cavidades se procedía como en cualquier otra metroplastia.

Los argumentos clásicos que se han barajado para preservar el septo cervical son que este se trata de una estructura vascular cuya sección podría resultar en un sangrado intraoperatorio masivo, y que la sección del septo cervical podría originar cierto grado de incompetencia cervical, lo que precisaría de la realización de un cerclaje en caso de embarazo, así como de un control especial durante el transcurso del mismo.

Probablemente la primera referencia que podemos encontrar respecto a la sección del septo cervical es la de Vercellini [Vercellini, P., et al. (1994). “A modified technique for correction of the complete septate uterus.” Acta Obstet Gynecol Scand 73(5): 425-428.] que realizó la sección del septo cervical con tijeras de Metzenbaun en 7 pacientes en la que tuvieron grandes dificultades para crear la comunicación inicial entre las dos cavidades endometriales. Posteriormente compararon los resultados de estas pacientes con otro grupo de 9 pacientes en las que se respeto este septo intracervical. No tuvieron complicaciones ni intraopertorias ni obstétricas en relación con la sección del septo cervical. No se realizó cerclaje a ninguna de las pacientes.

Existen pocos estudios randomizados aleatorizados que comparen los resultados de la cirugía del útero septo completo con duplicidad cervical. El estudio de Parsanezhad [Parsanezhad, M. E., et al. (2006). “Hysteroscopic metroplasty of the complete uterine septum, duplicate cervix, and vaginal septum.” Fertil Steril 85(5): 1473-1477.] comparó los resultados de 28 mujeres con esta malformación y que presentaban historia clínica de malos resultados obstétricos o infertilidad. Las pacientes fueron asignadas a dos grupos, en uno de ellos se realizó la sección de la porción intracervical del septo, mientras que en el otro grupo se respetó el septo cervical.

Tanto el tiempo quirúrgico como el déficit de fluido fue mayor en el grupo en el que se respetó el septo cervical. Además se produjeron dos casos de edema pulmonar y 3 casos de sangrado masivo en estas pacientes. Sin embargo no existieron diferencias significativas en los resultados obstétricos. 4 de las 15 pacientes del grupo en el que se realizó sección del septo tuvieron cerclaje uterino, mientras que en el grupo en el que se respetó el septo cervical se le realizó a 2 de las 13 pacientes.

A la vista de estos resultados, los autores recomiendan realizar la sección del septo cervical en todos los casos de septo uterino completo, ya que hace el procedimiento más seguro, más rápido y con similares resultados obstétricos en ambos grupos.

Son necesarios más estudios para determinar las implicaciones que puede tener la sección del septo cervical en pacientes afectas de esta malformación poco frecuente.

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